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关于合肥市按病种收付费意见的通知

文章来源:合肥长淮中医医院

发布时间:2019-12-19

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各市属公立医疗机构:

为贯彻落实国家发展改革委员会同国家卫计委、人力资源社会保障部《关于推进按病种收费工作的通知》(发改价格[2017]68号)和省物价局、省卫生计生委和省人力资源社会保障厅《关于进一步推进按病种收费改革工作的通知》(皖价医[2017] 113号)等文件要求,现就我市推行按病种收付费有关意见通知如下:

一、指导思想

积极推进医疗服务定价方式的改革,逐步减少按项目收费,建立“有激励、有约束”的收费和支付政策机制,规范医疗机构诊疗行为,提高医院质量管理水平,有效控制医疗费用不合理增长,减轻患者个人负担。  

二、实施原则

1. 动态调整。定期对按病种收付费政策进行评估,根据医疗服务价格、药品价格变化情况、经济社会发展状况以及评估结果,动态调整按病种收付费标准。

2. 合理分担。做好按病种收付费政策衔接,合理确定收付费标准,政策范围内的病种费用由医保基金和个人共同分担。

3. 建立激励约束机制。采取“结余留用、超支负担”的激励约束机制,鼓励医疗机构提高服务效率和质量。按病种收付费实行最高限价管理,医疗机构实际发生费用低于病种收付费标准的,结余部分作为医疗机构的医务性收入,超出部分由医疗机构自行承担。

三、收费标准及范围

1. 对结节性甲状腺肿等100个病种按分类治疗方式实行按病种收费,此标准为市属公立医疗机枃三级医院按病种收费的高限价。凡主诊断、主操作符合实行按病种收费的基本医疗保险参保人员及自费患者均应纳入按病种收费范围。市属公立医疗机构二级、一级医院收费标准按三级医院90%、80%执行。

2. 按病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用,即从患者入院,按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院,整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用(指定的植入类高值耗材除外)。凡纳入按病种收费管理的病例,医疗机构在医疗过程中的用药、诊疗等不受医疗保险相关目录范围的限制,医院也不得在病种费用限额外另行收费。

3. 自愿选择单人间、双人间以及特需病房,其床位费超出基本医疗保险支付标准部分,不纳入按病种限额标准,由患者个人负担。

4. 指定的除外植入类高值耗材不纳入按病种限额标准,按现行的医保政策规定结算。

四、职工、居民医保基金和个人支付比例

参保人员在医疗机构按病种就医过程中,不承担住院医疗保险基金起付标准、乙类自付费用和其他医保目录范围外的自费费用。享受职工医保待遇的参保人员,在三级、二级、一级及以下定点医疗机构住院,医保基金按病种收费标准分别支付80%、85%、90%,个人分别支付20%、15%、10%。享受居民医保待遇的参保人员,在三级、二级、一级及以下定点医疗机构住院,医保基金按病种收费标准分别支付70%、75%、80%,个人分别支付30%、25%、20%。

医疗机构按收付费标准的最高限价下浮10%的,相应医保基金支付比例提高5%,参保人员个人自付降低5%。医保基金支付按病和费用结算的金额,纳入医疗机构年度基本预算总额。

五、新农合基金和个人支付比例

根据分级诊疗医保政策以及病种等级情况,新农合基金支付比例分别为40%、50%、65%和80%,个人支付比例分别为60%、50%、35%和20%。

六、关于大病保险和医疗救助

按病种收付费管理的病种中,个人按规定支付的费用和按病种收付费限额除外的医保高值耗材个人支付费用,全部纳入医保个人支付费用的累计范围。符合职工大病、城乡居民大病保险支付政策,以及符合医疗救助补助政策的医疗费用,继续按相关规定执行。

七、退出机制

因患者病情较重、体质特殊、确需转院治疗等原因,导致实际发生医疗费用明显偏离按病种收费标准的病例,医院可根据实际情况,退出按病种收费,仍按原收费方式结算,各病种退出率严格控制在15%以内。

八、相关要求

1. 医疗机构应在符合医学原则下,按照国家及我市按病种临床路径管理有关规定,对参保人员实施按病种医疗服务,并严格遵守“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的医疗服务规范,保证医疗质量,确保医疗安全。

2. 医疗机构不得因实行按病种收费推诿患者;不得以合并症、并发症等为由,对符合按病种结算的患者拒不执行按病种收付费政策。鼓励将日间手术纳入按病种收付费范围。

3. 医疗机构要对接诊患者实行首诊负责制,严格执行国家诊疗技术规范,确保医疗服务质量。不得简化诊疗过程或分解住院次数,不得串挟诊断,不得将入院后的检查检验费用转为门诊收费,严禁任何形式的外购药品等行为。要尊重患者知情权,在实施按病种收付费前,要将收付费标准、临床路径和治疗规范使用药品及耗材、进入和退出机制告知患者,做好与患者的沟通。

4. 医疗机构要建立公开公示制度,将按病种收付费及医保支付标准等相关内容,在医院醒目位置进行公示,接受社会监督。对涉及到按病种的相应科室也必须在过道内公示相关病种的定标准和支付标准。

5. 医疗机构要及时做好信息系统更新维护工作,确保按病种收付费结算的顺利运行。

6. 医疗机构要将按病种收付费工作纳入内部绩效考核体系,强化约束和激励机制,调动医生实行按病种收付费的积极性和主动性。

7. 实施按病种收付费的病种病例,除按本通知规定与医保经办机构结算病种费用外,可不再出具“费用清单”,但仍应按现行规定向医保经办机构传送项目费用清单等信息。

九、监督管理

市物价局会同市卫生和计划生育委员会,市人力资源和社会保局将跟踪检并定期通报市属公立医疗机构开展按病和收付费工作进展情况。

本通知自发文之日起执行。对执行过程中发现的新情况、新问题,要及时报市物价局、市卫生和计划生育委员会和市人力资社会保障局。

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